VILLE DE CHARLEROI
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE
NOM: _____________________ ( Vous pouvez répondre " X ")
(Cochez la bonne réponse)
Prénom (M): Prénom (F):
[_] Robert [_] Alison
[_] Kévin [_] Esmeralda
[_] Emile [_] Alexia
[_] Donald [_] Morgane
[_] Alfred [_] Joséphine
[_] Otto [_] Marguerite
Age: ____ (Dans le doute, n'hésitez pas à deviner)
Sexe: ____ M _____ F _____ Incertain
Pointure: ____ Gauche ____ Droite ______Ne porte pas de chaussures
Occupation (Attention mot difficile: Occupation veut dire travail):
[_] Fermier [_] Mécanicien
[_] Coiffeur [_] Serveuse
[_] Chômeur [_] Politicien véreux
[_] Physicien Nucléaire [_] Serveur chez ***-hik
Nom du conjoint(e): __________________________
Nom du 2ème conjoint(e): ________________________
Nom du 3ème conjoint(e): _________________________
Nom de l'amant/maîtresse: __________________________
Nom du second amant/maîtresse: __________________________
Lien de parenté du conjoint(e):
[_] Soeur [_] Tante
[_] Frère [_] Oncle
[_] Mère [_] Fils
[_] Père [_] Fille
[_] Cousin [_] Animal domestique
Nombre d'enfants vivant dans la maison: ___
Nombre d'enfants vivant dans la cabane à outils: ___
Nombre d'enfants qui sont à vous: ___
Nom de la mère: __________________(" X " est accepté)
Nom du père: __________________(" X " est accepté. Si inconnu, laissez
blanc)
Education: M P S G U (Entourer le niveau d'étude. Si vous ne comprenez pas,
entourez M)
Louez-vous [_] ou êtes-vous propriétaire [_] de votre caravane?
(Cochez la case appropriée)
___ Nombre total de véhicules vous appartenant (y compris les deux roues)
___ Nombre de véhicules qui démarrent encore
___ Nombre de véhicules se trouvant devant la maison
___ Nombre de véhicules se trouvant derrière la maison
___ Nombre de véhicules posés sur des blocs de béton
Armes à feu que vous possédez ______ et où les rangez-vous:
____ camion ____ cuisine
____ chambre à coucher ____ salle de bain
____ cabane à outils ____ sur vous à tout instant
Modèle et date de construction de votre camionnette:
_____________ 194_
Possédez-vous un râtelier à fusils?
[_] Oui [_] Non;
Si non, donnez la raison:
Journaux/magazines auxquels vous êtes abonnés:
[_] Détective Magazine [_] La dernière heure
[_] Télépro [_] Ciné Télé Revue
[_] Armes à Feu Magazine [_] La Meuse
[_] Mercenaires! [_] Science et Vie
___ Nombre de fois que vous avez vu un OVNI
___ Nombre de fois que vous avez été dans un OVNI
___ Nombre de fois que vous avez rencontré Elvis
___ Nombre de fois que vous avez parlé à Elvis (qu'il vous ait répondu ou
non...)
___ Nombre de fois que vous avez vu Elvis dans un OVNI
Vous baignez-vous souvent (Attention mot compliqué: se baigner veut dire se
laver):
[_] de manière hebdomadaire
[_] mensuellement
[_] ne s'applique pas
Couleur des dents:
[_] jaunes [_] brun-jaunes
[_] brunes [_] noires
[_] ne s'applique pas
____ Combien de dents avez-vous?
Marque de tabac préférée (choisir seulement un):
[_] Gauloise
[_] Gauloise
[_] Gauloise
[_] Incertain, mais vous pensez que c'est Gauloise
A quelle distance vous trouvez-vous du point d'eau potable le plus proche?
[_] 4 kilomètres
[_] 2 kilomètres
[_] ne sait pas
